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■家庭医療専門医ルーブリック■

多疾患併存状態（Multimorbidity）とは？

• 複数の主たる慢性疾患が併存し、診療の中心となる疾患、医者を設定し難い状態を多疾患併存状態という。
  • Harrisonらは、「指標となる慢性疾患を持たない一人の高齢者の中に、3つ以上の異なる身体系に影響を及ぼす3つ以上の慢性疾患が併存している状態」と定義される複雑多疾患併存（complex multimorbidity：CMM）の概念を導入した
• multimorbidityは増加傾向にあり、日本では65歳以上の60%以上が多疾患併存状態である。

多疾患併存状態の問題

bio medicalな問題

• Multimorbidityは様々な健康問題を生じる
  • 65歳以上の多疾患併存状態は、入院総数および入院回数の予測因子
  • 高齢者の身体機能の低下を予測する、 MMは、高齢者の身体機能の低下を予測するものであり、それは生活の質、医療の必要性、入所ケア、早期死亡率に影響する
  • 多疾患併存状態により10年間の総死亡率が2.33倍上昇，QOLは低下する
  • プライマリ・ケア外来受診回数が3.2倍，病院受診が6.0倍，入院が4.5倍，医療費も5.4倍増加する。
• 多疾患併存状態は15年間の追跡で認知症発症リスクを63％上昇させる［JAMA 2022］
  • 206960人を対象としたコホート研究において、多疾患併存状態は15年間の追跡で認知症発症リスクを63％上昇させることが示された。認知症発症リスクは、心血管疾患と代謝性疾患を持つ人と、認知症の遺伝的リスクの低い人で最も高かった。

ケアの分断

• 多疾患併存状態となると、どの科の専門家が中心となるべきかが明確になりにくく、ケアが科別に分断されやすい。
• 主治医が曖昧な状態になり、主治医機能を果たす医師がいない一方で、病院には頻繁に受診しているという状態になり、下記のような問題を生じやすい
  • 「病院にかかっているから、、、」と言いながら検診を受けない
  • 複雑で難しい疾患に関する自身の情報を患者自身が情報を運ぶことで情報機能不全となる（薬手帳のみがたよりなど）
  • 診療科間の連携は難しく、同効薬が複数診療科から処方される
  • 未分化な健康問題は解消されない

治療負担の増大

• 治療負担とは、医療者からの治療上の様々な要求事項に対しての負担を指す。これらの要求事項は患者が十分に対応能力があることや家族のサポートがある前提に成り立つ。
• 患者と医師の治療負担に認識は違う。疾患自体の負担(脳梗塞に伴う片麻痺など)とは別である。
  • 多疾患併存患者の健康管理に伴う負荷(定期内服の徹底、病状の自分での把握、食事療法、体重管理、規則正しい生活、身体活動の維持など)は、家族生活、余暇時間、就業に対して、否定的に影響しうる。多疾患併存状態の中年患者は、ADLの制限、IADL（家事困難48% 移動困難36% 内服困難5%）心理社会的な障害(心理面：抑うつ、不安、怒り、苛立ち、不全感、恨み、孤独感、屈辱感。社会面：社会活動や余暇活動への参加や楽しむこと、家族関係や婚姻関係の解消)を負っており、さらに就業率(正規雇用率44%)と仕事の生産性もより低かった。
• 治療負担の増大は、各診療科がガイドライン通りの治療をする事が原因の一つとなる。各疾患のガイドラインに準じてベストな治療を計画すると薬剤が増え、療養に必要な生活習慣が増え治療負担が増大していく。また新たな検査異常が見つかりポリドクターにもつながる。
  • これは，研究デザインが単一疾患で組まれていることが原因であり，multimorbidityをどのように診ればよいのかについて検討された研究がなされていない事が原因である
• 治療負担の増加は5つ以上の慢性疾患・GPからの距離(10分以上)・健康リテラシーが関連［BJGP 2022］していた。また慢性疾患の中でも、特に心不全の高齢者はポリファーマシーが多いことにも注意が必要である。

<aside> 💡 治療負担＝ポリファーマシー＋ポリドクター＋療養に必要な生活習慣

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ポリファーマシー/ポリドクター

• 多剤併用患者が医療サービス利用に及ぼす影響
  • 多剤併用患者を有する患者は重度の併存症を有する傾向があった
  • 多剤併用患者は、救急外来を受診、入院の割合が有意に高かった
  • 向精神薬ポリファーマシーを有する患者は、肺炎による入院、肺炎によるED受診が多かった
• 薬が増えるほど、退院時の服薬コミュニケーションは医療者からの一方的なものになる
  • ほとんどが対話ではなく医療従事者からの情報提供
  • 議論する薬が1つ増えるごとに、対話を持つ機会が30％減少
  • 患者の薬物関連問題のリスクが高いほど、医療従事者がより主導的に会話に参加
• 多疾併存患者の内服アドヒアランス［BMJ 2022］
  • 非服従と関連していたのは、以前の非服従と治療に関連した信念であった。多疾病患者は特定の疾患を他の疾患よりも優先する傾向があり、適正な介入のために複数の薬物のアドヒアランスを個別に評価する必要性を強調している。

療養に必要な生活習慣

• 多疾患併存の管理のために患者は生活において様々な工夫を要する
  • 治療とその目的を学ばなければならない
  • 服薬などの治療に対するアドヒアランスを維持する
  • ライフスタイルを変えて、治療のモニタリングを自分で行う
• 薬物療法管理サービスを求める患者への質的インタビューから、複数の慢性疾患を有する患者における治療負担の概念的枠組みの構築した研究
  • この枠組みでは、患者が自分の健康を管理するために行わなければならない作業、セルフケアを促進するための問題に焦点を当てた戦略やツール、治療負担の認識を悪化させる要因という3つの主要なテーマが明らかにされた
    • テーマ１：健康のために患者がしなければならない仕事
      • 病状やケアについて学ぶ
      • セルフケア活動
      • セルフケアの心構え
      • 診療予約を維持する
    • テーマ２：セルフケア作業を促進するための問題に焦点を当てた戦略とツール
      • お薬の整理と準備
      • 診療予約の準備
      • 医療情報を求める
      • 他人からの支持を得る
    • テーマ３：認識された治療負担を悪化させる要因
      • 服薬の課題
      • 家族/友人との感情的な問題
      • 役割と活動の制限
      • ヘルスケアの財政的課題
      • 医療情報に関する混乱
      • 医療提供の体系的な障害
• これらの治療の負担を理解することで、臨床上の意思決定に情報を提供し、患者と医療提供者の対話を促進することができる
• 多疾患併存患者には、ケア優先順位の好みがある
  • Multimorbidityの患者が抱いているケアの優先順位と好み
  • 【多疾患併存状態高齢者の健康問題はどれを優先するか？】 ・患者の価値観を元に治療の優先順位を決めた群VS通常のケア群 ・264人を対象としたこの非無作為化対照試験 ・治療負担スコア、薬物療法の意思決定の共有の確率、不健康日数に統計学的有意差なし
  • 高齢の多疾患併存患者は、患者-医療従事者間の良好なコミュニケーション（例えば、話を聞いてもらっていると感じること、十分な時間が取れること、包括的なニーズと優先事項に注意が払われること）、信頼できる医療従事者がいること、健康とケアを自己管理するための知識、医療・社会サービスへのスムーズなアクセスを重視していた

誰に介入するべきか

NICEガイドライン

• 治療や日常の活動を管理することが難しいと感じている患者
• 複数のサービスからケア・サポートを受け、さらに追加のサービスを必要とする患者
• ⻑期にわたり身体的および精神的健康状態が不安定な患者
• 頻繁な救急受診をしている患者
• フレイル
• ポリファーマシー

多大な治療負担がある患者（MTBQによる評価）

• 下記10項目を、0点困難ではない〜4点極めて困難で評価し、(合計点)×2.5で22以上を治療負担が高いと判断

どう介入するのか？

目標設定【Ariadne Principles 】

• 患者家族と『どこを治療やケアの落とし所にするか』を探っていく姿勢を持ちながら、以下の1〜3に留意しながら実現可能な目標設定を行う。

1. 潜在的な疾患や治療の相互作用を評価する - 患者の状態・治療・気質・文脈-
2. 患者の好みと優先順位を引き出す - 患者が最も望んでいる・望んでいない結果-
3. 交渉された治療目標を達成するための個別化マネジメント

治療負担のキャパシティーのバランスを評価する

• 全体像の把握、患者の健康問題の整理、全体を俯瞰して治療負担と患者のキャパシティーのバランスを考える。
• 多疾患併存ながら、なんとかこのバランスが取れているときには、背景に患者さんの強みがある。この患者さんがそこそこうまくいっているのはなぜかを考える。

患者の治療負担を軽減する

• 治療負担を軽減するためには、患者の一日の生活をありありと想像出来るように心がける事である。その中で軽減するべき治療負担が見えてくる。
• 具体的な方法としては以下が挙げられる。

1. 患者の治療負担に対する懸念を把握する
2. 減薬、安価な治療法、療養に必要な生活習慣の整理を検討する
3. 通院すべき診療科を厳選し、単線化(総合診療医が主治医機能を果たす)してケアを取捨選択しシンプル化/水平統合・垂直統合の強化する

RACGP - A cumulative strain model for chronic pain and multimorbidity