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■家庭医療専門医ルーブリック■

未分化な健康問題とは

• WONCAは、2023年の家庭医を定義する12の中心的特徴の一つとして「発症初期に未分化な形で現れる病気を管理」を挙げた。［1］この未分化な健康問題の管理は、家庭医の6つのコアコンピテンシーのうち「特定の問題解決能力」に分類されており、家庭医の診療を特徴づける問題構造である。
• 未分化な健康問題とは、単一の臓器や身体システムが原因であると言えず、特定の専門診療科を主科とできない健康問題を指す(Robert B.Taylor 2013)
• つまり、最善の臨床推論が行われた後も、問題の本質が明確ではない（診断がつかない、方針が決まらない）問題と言える。
• 問題が未分化となる要因として、マックウィニーは以下の5つを挙げた。
  1. 病気が一過性で自然治癒するものであるため、診断のための証拠を残さない
  2. 病気が非常に早期に治療されたため、診断をする段階に進む前に集結する
  3. 疾患カテゴリー辺縁の分類することが難しい中間的状態にある
  4. 中核となる症状が姿を表すまで長時間に渡って未分化のままである
  5. 病気が心理社会的に複雑である
• これらの要因の背景にはプライマリ・ケアの特性がある。つまり地理的な受診しやすさ・健康問題の種類を選ばない包括的な診療・既存の治療関係をベースとした継続性などを背景に、プライマリ・ケアには症状発現したて・症状が曖昧なタイミングなど未分化な状態の健康問題が持ち込まれやすい。
• プライマリケアには未分化な健康問題が多く、適切なマネジメントには、プライマリケアにおける臨床推論の特徴の理解を要する。

プライマリ・ケアにおける臨床問題の特徴

一般的な臨床推論のプライマリ・ケアへの適応の難しさ

• 一般的な臨床推論は、訴えを『医学的主訴』に変換して始まる

  • 仮説演繹法的モデルと閾値アプローチが用いられる

• プライマリ・ケアでは、仮説演繹的モデルや閾値アプローチが難しい訴えに溢れている。具体的な例を用いて特徴を考えてみよう。

  【症例】Aさんは，糖尿病，小脳梗塞(アスピリン内服中)，完全房室ブロック(ペースメーカー留置), 認知症（長谷川式認知症スケール16点）の既往がある76歳女性．受診日の朝、デイサービスで血圧の低下(86/57mmHg)と顔色の不良 、活気のなさがあり職員に連れられて診療所を受診した。受診時は、Vital signの異常なく、いつもより少し顔が青白い印象であった。本人は『いつもと変わらない』と答えた。身体診察では口腔内乾燥等の脱水所見が見られたがその他はいつもと変わりは無かった。

• 『いつもと、なにか違う高齢者』というプライマリ・ケアでは頻繁に相談がある症例の一つである。この症例で仮説演繹法的モデル/閾値アプローチを用いる場合は『主訴』を何に設定すればよいだろうか？最も『血圧低下』という主訴を設定するとこの先には、ショックの鑑別やFever Work upのため身体診察や検査（エコー・採血・心電図検査など）が行われることになる。

  【症例のつづき】採血でも脱水所見に矛盾しない所見があり、Hypo Volemiaに伴う一過性の血圧低下と『診断』し、補液療法を行われ自宅に帰宅した。しかし帰宅後も活気のなさが持続しており、１週間後再度外来を受診した。4日後、活気のなさを指摘されて再度受診した。

• これもまた、プライマリ・ケアではよく見られる光景であり『問題の本質をとらえられていないような、、』そんな感覚に囚われる。どうして『問題の本質』を捉えられなかったのかのヒントは『プライマリ・ケアにおける臨床問題の特徴』にある。

• プライマリ・ケアで出会う臨床問題の特徴は、一言でいうと『未分化な状態であること』でる。『未分化な状態』とは、言い換えると『ぼやっとした、はっきりしない状態』でありどうして『はっきりしない』かについて主に２つの理由がある

  1. 病気が発症したばっかりで、症状がはっきりしていない
  2. 生物・心理・社会的問題が融合し、何が問題かはっきりしていない

• “医学的主訴“に変換してしまえば、見通しが立ちやすくなり医師としてはマネジメントが楽になる。一方で、未分化な状態では、問題が表在化していないことも多く、本当の問題から逸れた臨床推論を行ってしまうことになりかねない。また、早期に”主訴“を決めてしまうことは、患者の態度も変えてしまうことになる。主訴を決めることで医師はClosed Question(いつから？どこが痛い？どのように痛い？など)を繰り返すことになり、患者は受動的な姿勢に切り替わる。そして、医師の問診に関連した内容のみ答えるようになってしまい（また、医師側も、はっきりしない訴え・患者の感情や期待・病い体験の語りなどの”微妙な手がかり”はノイズとして捉えてしまい）、患者からは新しい問題が提起されにくくなり本当の問題が埋もれてしまうことになりかねない。

• また未分化健康問題という、発症初期の状態における難しさとして以下の様なものがある

  <aside> 💡 発症初期の段階の臨床推論の難しさ

  • 臨床検査や診察の予測的価値はあまり確かではないことも多い（例：発症したての肺炎は、胸部Xpや採血で有意な所見を得られない）
  • 一般的な疾患であったとしても、発症初期の症状は多種多様であり、多くの疾患に共通する非特異的なものであることが多い（例：肺炎の発症初期は上気道炎と変わりないような発熱・咳嗽・喀痰などの症状である。この時点で肺炎としての症状は、はっきりしていないが、徐々に肺炎らしい、全身症状の悪化や膿性痰などが出現する） </aside>

• これらの臨床推論における難しさも踏まえ、主訴に変換しにくい訴えは、未分化な健康問題として捉え“主訴を最初に決めないアプローチ”を要する。本稿では未分化な健康問題どの様に取り組んでいくかについて論じていく。

未分化健康問題を対処するフレームワーク

• 未分化な健康問題に対処する4個のコンポーネントを紹介する。

  

未分化な状態における”主訴を決めない”アプローチ：帰納的採集

• 未分化な健康問題において、医師は情報不足に陥っている。『患者が訴える症状はどんな病気の初期症状なのか？どんな心理社会的問題の影響を受けているのか？』と患者さんに関する情報不足で、何が問題かわからない状態になり暗中模索している。しかしそれは患者も同じく情報不足に陥っている。『私の症状はとんでもない病気になってしまってるのではないか？』と医学に関する情報不足で何が問題かわからない状態になっている。つまり、お互いが持っている情報の認識・共有不足が起きているという側面があり、一緒に何が問題かを探っていく姿勢が重要となる。医師と患者が一緒に何が問題なのか探っていく代表的な手法として、Donner-Banzhoffらが提案した帰納的採集を紹介する
  • 帰納的採集（inductive foraging）

Red Flagsを確認しながら経過観察

• ほとんどの疾患は時間経過を追うごとに『症状がはっきり』してくるが、症状が育ちきらずはっきりしない状態では、検査前確率が低くなる。そのため、高感度の検査を行っても、ほとんどの疾患が診断閾値・治療閾値に達することが出来ない。また、大半が自然治癒していく症状であることも事実であり、必要に応じて『経過観察』することで、多くの不必要な検査を節約できる。
• 以上から時間を使いながら症状の経過を観察し、診断・治療可能な病気か、また自然治癒していく病気かを確認することが重要である。
• 未分化な健康問題を経過観察するために**『RedFlags』を確認する**ことが重要である。［4］時間をかけて患者さんを経過観察して良いことの第一条件は、経過観察により患者さんに危険が及ばない（もしくは検査をする危険より、待機する危険が上回らない）事である。『RedFlags』を確認し、経過観察できる環境を整えることが大切である。
• Red Flagsを確認する作業は、閾値アプローチでの臨床推論とは別のアプローチ、つまり診断するためではなく『除外するためのアプローチ』で、感度が高い所見が無いことを確認する。例えば、関節痛を訴える患者さんに対しての赤血球沈降速度やCRPなどである。特定の膠原病に対しては診断的価値は小さいが、赤血球沈降速度やCRPの増多がなければ膠原病圏の疾患の可能性は低いと想定して経過を観察することが可能となるかもしれない。
• 経過観察できる環境を整える際にはプライマリ・ケアで特に事前確率が高い疾患、つまり『Common Problem』と『個人の抱えるリスクに起因する疾患』を鑑別疾患に挙げる必要がある。糖尿病などの慢性疾患をベースに持ち、日常的に体調の悪さを感じている高齢者から訴えられる症状のバリエーションは多彩であり『非典型的な訴え方』に注意が必要である。例えば、肺炎の症状は一般的には喀痰・咳嗽などですが、高齢者は「何か体調が悪い」と訴えることも多い。よく分からない時に急に臨床推論にいかないでもう少し広く考えるとして肺炎を鑑別に挙げ、必要に応じて、高CRP血症・白血球増多など感度の高い所見を確認する。
  • 『いつもと違う高齢者』鑑別疾患

『症状』がはっきりしない

• ほとんどの疾患は、時間経過を追うごとに『症状がはっきり』してくる。例えば肺炎では、発症初期は上気道炎と変わりないような咳嗽・喀痰などの症状が出現する。この時点で肺炎としての症状は、はっきりしていないが、徐々に肺炎らしい、全身症状や膿性痰・咳嗽が出現する。プライマリ・ケアで持ち込まれる臨床問題はこのように、症状がまだ育っていない状態であることが多いため『症状がはっきり』しない。
• 症状が育ちきらず、はっきりしない状態では、検査前確率が低くなる。そのため、高感度の検査を行っても、ほとんどの疾患が診断閾値・治療閾値に達することが出来ない。
• また、育ちきっていない症状では、プライマリ・ケアに存在する一過性の急性疾患(ウイルス感染症など）や原因不明の症候群（胸痛症候群など）と区別が付かない事が多い。また、大半が自然治癒していく症状であることも事実であり、必要に応じて『経過観察』することで、多くの不必要な検査を節約できる。
• 以上から時間を使いながら症状の経過をみて、診断・治療可能な病気か、また自然治癒していく病気かを確認することが大切である。

症状がはっきりしない時の対応

『RedFlags』を確認しながら経過を観察する

• 症状がはっきりしない中で時間を使いながら経過観察する上での注意点がある。それは、『RedFlags』を確認することである。時間をかけて患者さんを経過観察して良いことの第一条件は、経過観察により患者さんに危険が及ばない（もしくは検査をする危険より、待機する危険が上回らない）事である。『RedFlags』を確認し、経過観察できる環境を整えることが大切である。
• Red Flagsを確認する作業は、閾値アプローチでの臨床推論とは別のアプローチ、つまり診断するためではなく『除外するためのアプローチ』で、感度が高い所見が無いことを確認する。例えば、関節痛を訴える患者さんに対しての赤血球沈降速度やCRPなどである。特定の膠原病に対しては診断的価値は小さいですが、赤血球沈降速度やCRPの増多がなければ膠原病圏の疾患は無いと想定して経過を観察することが可能となるかもしれない。
• 経過観察できる環境を整える際にはプライマリ・ケアで特に事前確率が高い疾患、つまり『Common Problem』と『個人の抱えるリスクに起因する疾患』を鑑別疾患に挙げる必要がある。糖尿病などの慢性疾患をベースに持ち、日常的に体調の悪さを感じている高齢者から訴えられる症状のバリエーションは多彩であり『非典型的な訴え方』に注意が必要である。例えば、肺炎の症状は一般的には喀痰・咳嗽などですが、高齢者は「何か体調が悪い」と訴えることも多い。必要に応じて、高CRP血症・白血球増多など感度の高い所見を確認する。
  • 『いつもと違う高齢者』鑑別疾患

患者や家族に経過観察を受け入れてもらう

• もう一つ経過観察の上で重要な点がある。それは、患者さんや家族に経過観察を受け入れてもらうことである。そのためには、『どこまで分かって，どこまでわからなかったのかを明確にして，今後のRed Flagsと共に患者さん・家族に共有し，共通の理解基盤を形成しながら、フォローアップの計画を立てて継続的に診療していくことを保証する』ことが大切である。
• 適切な暫定診断と対症療法により症状をコントロールすることは、経過観察を受け入れてもらう上でとても重要となるかもしれない。

不確実性を評価・対処する

「医学は不確実性の科学であり、確率の芸術である」オスラー

「医学における不確実性は、医学的知識の限界、個人的知識の限界、そして両者を区別する難しさから来るものである」フォックス

• 不確実性は「何を考え、何を感じ、何をすべきかわからないという動的で主観的な知覚」と定義することができる
• 様々な次元の不確実な要素が重なり合い、未分化な問題を形成する
• 不確実性の源泉は、確率、曖昧さ、複雑さである。確率とはリスクのことであり、将来の結果の不確定性に由来する。曖昧さとは優柔不断さのことで、不正確さ、矛盾する情報、証拠の欠如から生じる。複雑性（Complexity）とは分かりにくさのことで、原因因子の多重性や解釈の難しさから生じる。

医療の不確実性が医師や医学生に与える影響

• 不確実性への不寛容が、医師のストレス増大、燃え尽き、仕事への満足度の低下につながる
• 医療の不確実性に対処するための指導戦略には、直感と論理を統合すること、不確実性を認めること、不確実性を受け入れる文化を育てることなどが含まれる。

不確実性を分析し、対処する

• Hallやベレスフォードは不確実性の原因として技術的、個人的(人的)、概念的の3つを挙げた

  • **技術的不確実性：**医学知識不足、予後や治療効果を適切に予測する情報不足
  • **人的不確実性：**医師-患者関係から生じる、患者の意思や解釈がわからない
    • 人的不確実性の要因
  • **概念的不確実性：**一般的な基準を個々の患者に適応できない、過去の経験を現実の患者に適応できない

  	技術的不確実性	人的不確実性	概念的不確実性
  定義	科学的データ不足や不完全性から生じる不確実性	医師-患者関係から生じる不確実性	データを実際の状況に適用する際の困難さから生じる不確実性
  要因	・予後や治療効果を適切に予測する情報不足
  ・臨床医の医学知識不足	• 患者の意思や解釈、病い体験が十分理解できていない
  ・不十分な医師患者関係	・症状や兆候、診断が不明確である
  ・エビデンスの適応に倫理的ジレンマがある
  対応	エビデンスを調べたり、同僚や指導医に相談する	患者と対話を重ねる
  現在の状況が『なぜいつもと違うのか』を多職種で話し合い、振り返る

• 技術的不確実性は、Evidenceを調べたり、同僚や指導医に相談することで解決することがある。人的不確実性は、患者さんと対話を重ねることで対処していく。また技術的・人的不確実性は後述の帰納的採集で『真の問題』を探っていくことで対処することができる。

• 概念的不確実性は対処が難しいが、現在の状況が『なぜいつもと違うのか』を多職種で話し合うことでヒントが見つかるかもしれない。

• 不確実性をマッピングし対処する【参考文献：Mapping Uncertainty in medicine】

不確実性を抱えながら経過を観察する

• これらの評価の上でも解決しようがない不確実性は抱えながら経過を見ることになる。不確実性を抱えることは、医師自身にもストレスがかかり、本当に重症疾患じゃないのか？本人家族は納得しているのか？紹介したほうがいいのか？など考えると、、モヤモヤしてくる。
• そんな不確実な状態で、仮説演繹法的モデルを使用する場合は注意が必要である。問題がはっきりしないまま、『医学的主訴』に変換してしまえば、見通しが立ち医師としては、マネジメントが楽になるが、本当の問題から逸れた臨床推論を行ってしまうことになりかねない。また、早期に『主訴』を決めてしまうことは、患者さんの態度も変えてしまうことになる。主訴を決めることで医師はClosed Question(いつから？どこが痛い？どのように痛い？など)を繰り返すことになり、患者さんは医師が思いつく問題に関連した質問にのみ答えるようになり、患者さんからは新しい問題が提起されることなってしまいかねない。
• そのため早期に『主訴』を決めてしまわずに、『不確実な』状態のまま抱える必要がある。『不確実な』状態のままで抱えながら、情報を集め解像度を高めながら、患者さんにとって正しい問題を提起することが大切である。不確実な状態のまま抱え、モヤモヤに耐える際に重要な点がある。

1. 患者・家族と共有する

   • 不確実性を抱える際には、不確実な状況であることを患者・家族と共有する必要がある。不確実性への説明においては「可能性ではなく蓋然性で説明する」。可能性はあるかないかしか言えないが、蓋然性で説明する。つまりどの程度の見積かまでを根拠も含めて共有していくことが重要。その上で、問題を設定し、ゴール設定する。（PCCMのコンポーネント３の部分）

     不確実性を理解し伝える

     • 診断の定義を明確にして、症状や兆候と疾患の関連を説明する
     • 患者が懸念する鑑別診断を再考、除外する
     • 今後の可能性のある経過と必要な治療を説明する
     • 共通の理解基盤の形成を試みて、治療プランを交渉する
     • 症状の変化や新規の症状が出た場合には速やかに鑑別診断を行うことを強調する
     • 症状や兆候の変化を評価するためにフォローアップを設定する
     • 緊急処置を要する状況を想定し、対処法を相談する

2. 仲間を集めて、Negative capabilityを高める
   • 世の中には白黒つけられない問題に溢れており、わからない状態・もやもやに耐える力が求められる
   • もやもやに耐える能力をNegative capabilityと呼ぶ。Negative capabilityを高めるコツは『仲間を集めること』で、不確実な状況を同僚やスタッフに共有することで気持ちが楽になる。また患者さんにも『分からない』ことを共有することが大切である。患者さんに『分からない』と打ち明けることはとても抵抗がありますが、分からないのは『未分化な問題』なので仕方が無いので『分からない』状況の中を患者さんと共に歩んでいく姿勢が大切と考えられる。

• 医学教育と不確実性

Tips

• どこまで分かって、どこまでわからなかったのかを明確にして家族と共有し、家族と本人と共通の理解基盤を形成し、安全な環境で経過を観察する。
• 不確実性を分類してできるだけ減らす+時間という武器+継続性を保証しながら、よくわからないところは未分化のまま抱える。
• 診断が遅れやすい疾患を常に意識。特に、癌や肺塞栓症、虚血性心疾患
• Red flags、Must r/oを常に鑑別に入れておく
• Pit fallは書籍等でも勉強しておく
• 陥りやすいバイアスを意識(退行変化と安易に捉えがち など)
• 継続して訴える症状を軽視しない
• 事前確率を正しく見積もる（地域の疾患の頻度、コミュニティバイタルサインやClinical pearlを意識）
• 常に、とにかく相談にのるというinclusiveなスタイルで。⇔自分の専門領域かどうかというところから始めるexclusiveなスタイル
• 臨床推論の限界を感じたら『同一化』が大切。未分化かつ不確実な状態を認識しながら、医師・患者・家族が受け入れながら『共に歩んでいく』必要がある