社会的サポートや、生活指導、投薬調整で入退院を繰り返しながら、徐々に下降していく疾患を抱えた状態を下降期慢性疾患群と呼ぶ。具体的にはプライマリケアにおいて「2-3ヶ月通っていた専門科への受診が難しくなってきた」と相談があったり「BSCの方針となっております。日常的な管理をお願いします。」と二次・三次医療機関から紹介があり、地域に戻ってくる事例が該当する。また、フレイルを抱える患者も下降期慢性疾患群と捉える。
虚弱高齢者（フレイル）
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- 3項目以上 虚弱, 1−2項目 前虚弱
体重減少：過去1年間で5%以上の体重減少
疲労：過去4週間の疲労感がいつもorほとんど
抵抗：10段の階段を上がる際に休憩or支援が必要
移動：数百ヤード（1ヤード＝91.44cm）の歩行が困難or支援が必要
疾患：以下の疾患のうち5疾患以上 (関節炎、糖尿病、狭心症・心筋梗塞、高血圧、脳卒中、気管支喘息・慢性気管支炎・肺気腫、骨粗鬆症、大腸癌・皮膚癌、うつ病・不安障害、認知症、下肢潰瘍)
虚弱高齢者・下降期慢性疾患患者の特徴
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生物・心理・社会的問題が融合しており、複雑度が高く、健康問題は未分化なことが多い。これらの問題が累積し、症状として現れる。
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多疾患併存状態であることが多い
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状態に個別性が高く、ケアに正解がないため、倫理的な検討を要する場合がある
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多職種の連携を要する
- 包括的な評価の上で現在のシステムの問題を把握し、生活の質の維持・向上のため専門職が連携(看護師、薬剤師、管理栄養士、リハ、CM)して健康問題に取り組むことが必要。
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- 非癌疾患の慢性疾患の軌跡（Trajectories of Chronic Illness）は、長期戦の中で徐々に機能の低下が進んでいく。残存する機能でなんとかバランスを取って生活をしているが、ある時突然生活が崩れ、健康問題が表出することが多い。包括的な評価でシステム全体を把握し、次はどのタイミングで、何が起きた時に（例：心不全の慢性増悪が起きた時、同居の妻の体調が悪くなった時、生きがいである集まりが終わった時など）現在のシステムのバランスが崩れ体調を崩しそうかを前もって評価・対策を考えておく。