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■家庭医療専門医ルーブリック■

どんな人が下降期慢性疾患なのか？

• 社会的サポートや、生活指導、投薬調整で入退院を繰り返しながら、徐々に下降していく疾患を抱えた状態を下降期慢性疾患群と呼ぶ。具体的にはプライマリケアにおいて「2-3ヶ月通っていた専門科への受診が難しくなってきた」と相談があったり「BSCの方針となっております。日常的な管理をお願いします。」と二次・三次医療機関から紹介があり、地域に戻ってくる事例が該当する。また、フレイルを抱える患者も下降期慢性疾患群と捉える。

  虚弱高齢者（フレイル）

  • 加齢のために身体機能を支える恒常性維持機構が低下して、ストレスに抗う力が低下し、健康障害に対する脆弱性が高まった状態

  • 評価方法（FRAIL scale）

    • 3項目以上  虚弱, 1−2項目  前虚弱

    体重減少：過去1年間で5%以上の体重減少

    疲労：過去4週間の疲労感がいつもorほとんど

    抵抗：10段の階段を上がる際に休憩or支援が必要

    移動：数百ヤード（1ヤード＝91.44cm）の歩行が困難or支援が必要

    疾患：以下の疾患のうち5疾患以上 (関節炎、糖尿病、狭心症・心筋梗塞、高血圧、脳卒中、気管支喘息・慢性気管支炎・肺気腫、骨粗鬆症、大腸癌・皮膚癌、うつ病・不安障害、認知症、下肢潰瘍)

  虚弱高齢者・下降期慢性疾患患者の特徴

  • 生物・心理・社会的問題が融合しており、複雑度が高く、健康問題は未分化なことが多い。これらの問題が累積し、症状として現れる。

    • 高齢者の半分の健康問題はBiomedicalだけでは解決できない

  • 多疾患併存状態であることが多い

  • 状態に個別性が高く、ケアに正解がないため、倫理的な検討を要する場合がある

  • 多職種の連携を要する

    • 包括的な評価の上で現在のシステムの問題を把握し、生活の質の維持・向上のため専門職が連携(看護師、薬剤師、管理栄養士、リハ、CM)して健康問題に取り組むことが必要。

  • 疾患の軌跡（Trajectories）を意識したケアが必要

    

    • 非癌疾患の慢性疾患の軌跡（Trajectories of Chronic Illness）は、長期戦の中で徐々に機能の低下が進んでいく。残存する機能でなんとかバランスを取って生活をしているが、ある時突然生活が崩れ、健康問題が表出することが多い。包括的な評価でシステム全体を把握し、次はどのタイミングで、何が起きた時に（例：心不全の慢性増悪が起きた時、同居の妻の体調が悪くなった時、生きがいである集まりが終わった時など）現在のシステムのバランスが崩れ体調を崩しそうかを前もって評価・対策を考えておく。

下降期慢性疾患の評価<FM is GPモデル>

• 主訴は一旦置いておいて、全体を評価することが必要である。どのようなシステムの中でバランスを取っていたのが、何が起きたことでバランスが崩れ、今の状態に陥っているかを評価することで、介入するべきレバレッジポイント（より少ないリソースでより大きく持続的な成果をもたらす介入場所）が見える。
• 全体を評価するツールとしてCGA(comprehensive geriatric assessment)やFM is GPモデルがある。多職種によるチームで評価（対象やセッティングによって関わる職種や連携の手段は変わり得る）することで、より包括的な評価が可能となる。評価に時間を要したり、様々な専門科との連携が必要だったり、医療機関内では評価が難しい項目も含むため、セッティングごとの工夫が必要である。

Function

• CGA(高齢者総合的機能評価)は評価されているか？

  • CGA評価を受けた地域居住の虚弱高齢者は、計画外入院のリスクが減少する可能性がある［cochrane 2022］というエビデンスもあり。外来の気になる高齢者に対しては積極的に評価を行う。
  • 認知機能評価を忘れず。とりあえず桜猫電車をやる。
  • Dr. SUPERMANは平均10分ぐらいで施行可能、妥当性も評価されている。
  • CGA7は、最も簡易な総合機能評価方法であり、5分以内で実施可能
    • CGA7
  • 定期的な診察時には更にショートバージョンのm-CGAが有用。Medication（服薬状況、減薬できるか）、Care the caregiver、Geriatric vitals（五快：快眠・快食・快便・快動・快重）、Analgesia（緩和ケア）
  • ADL
    • 最後まで保たれる順(ETDAH)で、Eating・Toileting・Dressing・Ambulation(移動)・Hygiene(風呂・整容)
    • 一つだけ聞くなら、入浴を聞く。湯船に入れて背中を洗えたら他は大体できている
  • IADL
    • Shopping・House-keeping・Account(お金の管理)・Food preparation(料理)・Transport(公共交通手段)
    • 一つだけ聞くなら公共交通機関を使って帰ってこれるか？を聞く。２年ぐらい全然出かけていない？そしたら他も、、と聞いていく。
    • 金銭管理できるってことは、判断能力があると考える。
  • Advanced ADL
    • 趣味、生きがい、欠かせない価値

• Care the caregiverに関するTips

  • 介護者による患者の評価［BMC 2022］は、ADLおよびIADL、栄養失調の問題を正しく認識していた。一方で不眠症やうつ病のような問題は介護者にとってより認識しにくいものであった。
  • むやみな介護サービス導入は、主介護者の負担を増やすかも
    • 介護の力量不足、介護に対する自己効力感、社会的支援の少なさ、代替介護者の存在などが、介護負担感UP
    • むやみな代替介護者の存在は追加的な時間と資源を必要とし、葛藤を生み、主介護者のストレスが増加する可能性があるかもしれない

<aside> 💡 **老老夫婦は支え合っている：夫と妻各々の生活機能が一人暮らしできるかどうか境界線上であっても、二人だと案外助け合ってうまく生活できる場合が多い。まず、高齢夫婦それぞれへの援助（家事援助や介護の代行などの外部支援を活用し、相手をケアする体力と心のゆとりが生じるようにする）を通して高齢夫婦のケアしあう関係をアセスメントして、**互いの理解を深め互いを確かめ合う機会を提供し互いの気持ちやケアしあうことに気づくようにする。老老世帯は夫婦を一つのユニットとしてみて機能評価し、支援ポイントを探す

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Multimorbidity（他疾患併存状態）

• 他科受診、治療内容を把握する。情報がなければ積極的に臓器別専門医と連携し情報を取り寄せる。減らせる不確実性はなるだけ減らす努力を。
• 多職種チームがBiomedicalな問題や治療計画を把握しやすいMultimorbidityに適したカルテ記載を心がける。

Intervention

• 薬物治療、生活指導、非薬物治療、サプリなどのOTC、資源となるサポート把握する。
  • フォーマルなサポート　例)介護保険サービス
  • インフォーマルなサポート　例)家族や友人など

Salutogenesis（健康生成論）

• 強み、健康資源、Creative Capacity、確立しているセルフケアを評価する
• 詳細は後述

Guidelines & Goals

• 適切なプロブレムリストの順位付け
• プライオリティの高い疾患のガイドラインの概要は？
• 「落としどころ」としてのゴールはなにか？
  • GOAL設定のポイント（SMART）

Pain, Palliation & Prevention

• 痛みの評価は？
• advanced care planningに関する対話が必要か？これから1年間の間に死亡しても不思議ではないという感覚があるか？
• ワクチンなど予防医療の適応はあるか？

下降期慢性疾患に対して介入する

包括的な評価を元に介入策を検討する

• FM is GP等の評価を通じて、患者が抱えるプライオリティの高い問題は何であったか？
• それぞれに対して落としどころやケアの目標を患者とともに話し合い、介入を勧めていく。
• 慢性疾患管理において、患者を中心に据えた統合医療(Person-centred integrated care, PC-IC)モデル

健康生成論的アプローチを行う

• 下降期慢性疾患は、基本的に徐々に身体機能低下が続くため、Simpleなケースを除き疾患のCureを目指すことがGOALとはなりにくい。治療のゴールは**「なんとなく健康な」「Well-beingな」状態であり、**疾患を抱えながらも「健康」を生成する必要がある。
• 健康とは

<aside> 💡 アボリジニの健康観：アボリジニにとって健康とは、個人の身体的な健康だけを意味するのではない。地域社会全体の社会的、感情的、文化的な健康を指す。それは各個人が人間としての潜在能力を最大限に発揮することができ、それによってコミュニティの全体的な幸福をもたらすものである

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• 参考文献・図書
• 健康生成論は、病気の原因ではなく、人がいかにストレスに対処して健康を維持するかに焦点を当てた健康理論である。ストレスと上手に付き合うことができる人ほど、健康でいられる可能性が高く、首尾一貫性を保つことができるかどうかが健康の鍵であると考えられる。
• 首尾一貫性（sense of coherence SOC）
• 健康生成論は、ストレスと上手に付き合い健康になるために

健康因を解明し強化する

• 疾患に原因があるように、健康になるためには病気がないことだけではなく、健康になるための『独自の原因』があり、この『独自の原因』を健康因という
• 健康因には日常生活の汎抵抗資源（GRRs　general resistance resources) ・個別性の高い健康資源（Personal health resources）がある。各種ストレスに対処できる要因群で、人生経験の質を高めSOCを形成する。
• 心理社会的および身体的ストレス要因に直面した時、首尾一貫性が一般的な抵抗資源（GRRs）と個別性の高い抵抗資源を動員するのを助ける
• 患者の強み(GRRsと健康リソース)をも統合

ルーチンとCrietive capasityを支える

• ほぼ無意識で体が自動的に動くこと（歯磨き、エレベータにのる）がルーチン。そのルーチンを支えているのが健康である。これらのルーチンは、自己/主体の一貫性（昨日今日明日の自分は同じ自分でであるということ）の根拠となる。病気になると、身体機能の低下に伴い、このルーチンができなくなる。一方でルーチンをこなすために創意工夫をする。（ベッドの周りのコクピット化など）この創造工夫する力をCrietive capasityと呼ぶ。この創造的な工夫・Crietive capasityを支援することが、患者主体へのアプローチである。

Tips・関連論文

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• 外来とは、生活のニードルバイオプシー
• 超高齢者にとって日々の服薬はそこまで負担に感じていない
• 認知機能が低下しても、自己の基礎的な側面（具現化、代理性、自己連続性）は保たれやすい
• 慢性腰痛症患者の診療満足度には医師の共感性が重要
• 慢性疾患のケアにおけるシステム上の課題と家庭医療の重要性を論じたレビュー
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Community Specialist Teams for Older Persons (CST-OP) at risk of, or living with frailty in Ireland: a prospective cohort study of a new model of integrated care for community dwelling older adults - BMC Primary Care

Attitudinal barriers to psychological support-seeking among carers of people with a chronic physical health condition: A qualitative meta-synthesis - ScienceDirect